Anmeldeformular Dr. G. Morgenegg

Dieses Formular erleichtert uns die Administration und erlaubt uns, Sie gut vorbereitet zu empfangen. Die Daten werden ausschliesslich für den internen Praxisgebrauch verwendet und nicht an dritte weiter gegeben.

Besitzer

Name*

Vorname*

Strasse, Nr.*

PLZ*

Ort*

Tel 1*

Tel 2

Mail*

Tier

Name des Tiers*

Tierart* Hund
Katze
Kaninchen
Meerschweinchen
andere

welche*

Geburtsdatum*

Rasse*

Farbe

Geschlecht männlich weiblich

Kastriert / sterilisiert ja nein

Chip

Versicherung

Haben Sie eine Tier-Kranken/Unfallversicherung?* ja nein

Wie heisst sie?

Kurze Schilderung des Problems

Problem (1000 Zeichen übrig)*

Haben Sie schon einen Termin erhalten?* Ja Nein

Dürfen wir Ihnen einen Termin vorschlagen?* Ja Nein

Foto

Falls Sie Fotos haben, so schicken Sie diese nach dem Absenden des Formulars an info@tierzahnarzt.ch.

Wie sind Sie auf uns gekommen?

Wie sind Sie auf uns gekommen Überweisung Tierklinik/Tierarzt Dr.
Empfehlung
Internet

Wie sind Sie auf uns gekommen Name

Bezahlung

Wir rechnen unsere Leistungen jeweils direkt ab. Bitte sagen Sie uns, welche Bezahlungsart Sie voraussichtlich wählen:

Zahlungsart* Maestro/EC direct
Postcard
Bar

Termine (24 h) und Operationen (24-48 h, je nach Grösse), die nicht rechtzeitig abgesagt werden, müssen vollständig bezahlt werden (exkl. Narkose und Medikamente).
Für Notfalltermine und - behandlungen können Mehrkosten entstehen.

Zusammenfassung

Bitte überprüfen Sie vor der Übermittlung Ihre Angaben:

Name

Vorname

Strasse, Nr.

PLZ

Ort

Tel 1

Tel 2

Mail

Name des Tiers

Tierart

welche

Geburtsdatum

Rasse

Farbe

Geschlecht

Kastriert / sterilisiert

Chip

Haben Sie eine Tier-Kranken/Unfallversicherung?

Wie heisst sie?

Problem

Haben Sie schon einen Termin erhalten?

Dürfen wir Ihnen einen Termin vorschlagen?

Wie sind Sie auf uns gekommen

Wie sind Sie auf uns gekommen Name

Zahlungsart

Vielen Dank für Ihre Anmeldung. Falls Sie noch Fotos schicken möchten, mailen Sie diese bitte separat an: info@tierzahnarzt.ch.

Sie werden in den nächsten Minuten eine Bestätigungsmail erhalten. Falls Sie innert zwei Stunden keine Bestätigungsmail erhalten, kontrollieren Sie bitte den Spamfilter und die Junkmail-Box.
Wenn diese leer ist, wenden Sie sich bitte an: info@tierzahnarzt.ch oder 044 761 41 52.

Freundlichst,
Dr. G. Morgenegg + Team